藥品說明書是藥品信息***基本、***主要的來源，其功能是向患者介紹藥品的特性，是指導臨床醫生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據，是國家藥品監督管理部門審核批準的具有法律效力的文件。
近日，醫藥圈內國家局要求某些藥品（比如，柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊......）等引發媒體的高度關注與刷屏，筆者作為一名藥學工作者對其國家藥監局要求修改藥品說明及相關公告內容略作剖析，扒一扒這些藥品說明書被修改背后的深層邏輯。
▍藥品說明修訂的數據分析
據來自國家藥品監督管理局新、舊官網上的【藥品說明書修訂】專欄不完全數據統計：
自2013年開始至今，共發布了179個（含品類）藥品說明的修訂公告：2003年-2004年2條，2005-2006年12條，2007年—2008年12條，2009年—2010年16條，2011年-2012年24條，2013年—2014年40條，2015-2016年38條，2017年——2018年5月35條，從數據上可以看出，自 2013年之后涉及修訂的藥品說明的數量明顯、快速增加。
藥品說明書主要包含藥品安全性、有效性的重要科學數據、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。藥品說明書應當充分包含藥品不良反應信息，要詳細注明藥品不良反應。
數據的背后1：藥品不良反（ADR）應監測網絡完善——彌補歷史的欠賬
從修訂數據的分析與內容上看，國家藥品監督管理部門正在發力解決國家藥品評審過程中歷史性的遺留欠賬問題，出于我國藥品注冊的發展史，原來很多地標升國標的藥品在轉化評價過程中，很多藥品的質量安全性與再評價工作都滯后或缺失，導致了目前上市銷售的很多藥品說明上的【禁忌】、【不良反應】項目為“尚不明確”。
比如在近期通報中的“葡萄糖酸鈣注射液”，該藥品自1964年《藥學通報》就有文獻報道目前公告要求修訂的內容：“10%葡萄糖酸鈣注射液是一種過飽和溶液，容易析出結晶......”，然而，這份遲到的說明修訂公告姍姍來遲，54年之后才發布；近日的柴胡注射液也是文獻記載在缺醫少藥年代“退燒消炎”的功臣，至今臨床應用70多年，然而在ADR大數據的監測下，如今得以修訂增加“禁止兒童使用”、“警示語”等內容；總歸印證了一句話“該來的總是要來的......”。
隨著國家藥品不良反應監測大數據網絡的建立，某些藥品的不良反應在臨床用藥的樣本不斷擴大，上市后的一些不良反應也隨之被采集、監測與數據統計，據國家局官網信息稱2017年全國藥品不良反應監測網絡收到的全部142.9萬份《藥品不良反應/事件報告表》，藥品書的相關質量安全信息等歷史的欠賬在如今大數據新時代的洗禮中日臻完善。
數據背后2：及時發布修訂藥品說明公告——管控藥品臨床用藥風險
2017年國家藥品不良反應年度報告顯示，全年共發布16期藥品說明書修訂公告（涉及47個/類品種）、3期《藥品不良反應信息通報》（涉及10個品種）、12期《藥物警戒快訊》（涉及50個/類品種）、2期產品召回和暫停銷售的公告。國家局通過日監測、周匯總、季度分析等工作機制對國家藥品不良反應監測數據進行分析評價，深入挖掘藥品風險信號，并采取相應風險管理措施。
再仔細剖析、對比部分藥品書修訂公告內容，會發現其有很多共同點：比如在柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊等修訂公告中均提到“臨床醫師應當仔細閱讀xxxxxx說明書的修訂內容，在選擇用藥時，應當根據新修訂說明書進行充分的效益/風險分析”；“xxxx為處方藥，患者應嚴格遵醫囑用藥，用藥前應當仔細閱讀說明書。”但是，這兩點要求其隱含的信息令人遐想無限......，臨床醫師處方藥物之前***行效益/風險分析（如何評估？）；處方藥要求患者用藥前仔細閱讀說明（患者都是藥學人員？）？這臨床醫師或患者該如何釋懷，得承擔多大的主體責任？？？？
數據背后3：逐步淘汰缺陷性產品——促進產業升級提質增效
在藥品上市前臨床研究過程中，受到許多客觀因素***，例如病例少、研究時間短、試驗對象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴等，因此，藥品在不良反應發現上存在時滯現象，這也決定了藥品說明書的修改是動態的、不斷完善的。
隨著醫藥產業的轉型升級，藥品從缺醫少藥的時代進入了追求創新、安全、有效的新時代。國家局大批量藥品書的修訂正是國家對于醫藥產業要求提質增效的具體行動，在國家藥品系列政策鼓勵創新的同時，不斷的彌補歷史遺留問題。
對于這些問題，采用以數據說話，以臨床用藥案例為事實的準繩，采用修訂完善藥品說明書的方法，將藥品的適應癥或禁忌癥加以修訂禁止、***、使用條件等予以規范要求，倒逼企業質量管理轉型升級，高度重視上市藥品后的藥品質量風險監測與再評價工作。
對上市銷售的生產工藝先天性缺陷、技術質量標準落后的藥品采用“溫水煮青蛙”的方式將之淘汰于市場之外，這是目前既可避免直接注銷藥品批準文號帶來的藥品供應保障風險，又可以用時間的車輪將一些質量缺陷、低劣的產品碾得不見蹤影。
▍如何應對——真知灼見
國家監管：壯士斷腕、刮骨療毒——加快淘汰落后的質劣藥品
國家藥品監督管理部門可以根據藥品不良反應監測、藥品再評價結果等信息要求藥品生產企業修改藥品說明書。國家局應該扎牢藥品上市5年之后藥品再注冊批件的籠子，對于申請再注冊藥品應該根據臨床藥品不良反應和使用情況，對于不符合新時代藥品注冊要求、質量標準的藥品要禁止發放再注冊批件，注銷批準文號，從源頭上遏制此類藥品再次上市流通；對于上市流通的藥品，進一步優化預警系統和評價模式，實現全國共享和分級審核。
對重點關注的高風險藥品的不良事件聚集性信號及時進行識別、處置、評價，對藥品報道的不良事件采取風險控制措施，做到早發現、早應對、早調查、早處置，進一步保障公眾用藥安全。
生產企業：臨床用藥安全學術推廣——工作任重道遠
藥品生產企業應根據藥品上市后的安全性、有效性情況及時修改說明書，完善藥品全生命周期的質量管理。加大藥品的創新與研發，對藥品的安全性、有效性進行深入研究、對國家有要求修訂藥品說明書的內容進行臨床風險評估與論證，從中尋找優化與改良“缺陷性藥品”的研發機會。對已確認有重大質量風險的，應及時按照監管部門的要求，及時修訂說明書并向醫療使用單位發出風險警示，要求用前嚴格檢查，防止不合格產品用于臨床治療。
基于前面舉例公告比對內容中的兩個“亮點”，生產企業對于修訂藥品說明書的臨床用藥安全的學術推廣工作任重而道遠，但是又是必修盡責盡職的（公告有“采取有效措施做好柴胡注射液臨床使用和安全性問題的宣傳培訓，指導醫師合理用藥”的描述）。否則，藥品在臨床使用過程中如果發生了一些不按藥品說明和公告內容使用的問題，生產企業作為藥品質量的***責任，是必修擔責的。
醫療機構：臨床醫師/臨床藥師——藥品知識更新迭代，需要實時更新
在現代信息化爆炸的年代，各種醫藥信息的實時更新高度透明化，作為我們各級醫療機構獲取藥學知識，更應與時俱進，通過國家官網、行政部門轉發文件、醫療機構、各種社會***醫藥自媒體（醫院官網、官微信、官微博、內部OA）等信息傳播渠道與手段，及時獲取、學習、領悟、執行國家關于藥品說明書臨床使用的安全風險提示、臨床使用禁忌，及時糾正過往的“藥品使用舊習”，把好藥品臨床采購和使用關，避免出現采購“不合格藥品”、臨床用藥的“違法、違規”等行為發生，造成不必要的臨床醫療事故與醫患矛盾。
病樹前頭萬木春，不待揚鞭自奮蹄，制藥更需“工匠精神”，對藥品上市后的質量風險評估、臨床用藥安全監測等細節隱患不放過，才能讓百姓用藥安全更有保證，讓中國制藥贏得世界尊重。
近年國家藥監部門狠抓臨床藥品研發、藥品質量標準提升、仿制藥一致性評價、鼓勵新藥創新等措施對確保藥品安全、臨床有效，這些舉措正是滿足新時代人民對美好生活、健康生活向往的迫切需求。
質量管理部
2018.07.09
